Приказ ТФОМС Свердловской области от 30.10.2015 N 397 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 31.07.2015 N 281 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного, утвержденный Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.05.2014 N 197 "Об организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 октября 2015 г. № 397
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ТФОМС ОТ 31.07.2015 № 281
"О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГЛАМЕНТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ
ОМС ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОНТРОЛЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 19.05.2014 № 197 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ
(В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО) ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И
УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС"
Во исполнение Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в ред. Приказа от 21.07.2015 № 130) и с целью поэтапной разработки программного обеспечения для сопровождения процесса контроля приказываю:
1. Внести изменения в приложение 1 к Регламенту взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного, утвержденному Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.05.2014 № 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС", в части поводов для экспертизы/критериев отклонения случаев по результатам медико-экономического контроля (далее - МЭК) (прилагаются).
2. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения (УИТО) обеспечить доработку ПО А62 "Экспертиза реестров счетов" для автоматизированного проведения МЭК в соответствии с приложением к настоящему Приказу в срок до 02.11.2015.
3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций руководствоваться настоящим Приказом при проведении МЭК.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Демину Т.В.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Приложение
к Приказу
от 30 октября 2015 г. № 397
СПРАВОЧНИК
РЕКОМЕНДУЕМЫХ КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
(В Т.Ч. ПОВТОРНОГО). РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ МЭК
2014 год
с 2015 года
Код этапа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)
Код повода
Наименование
Алгоритм отклонения/отбора случаев
Код вида экспертизы (1 - целевая; 2 - плановая)
Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)
Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 - повторная)
Код дефекта
Наименование дефекта
Причина разрешения МО повторного предъявления данных о случае оказания МП
1
1
1-МЭК
11
Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь
Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи
2 - плановая
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная
5.2.2
включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.), если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1
1
1-МЭК
14
Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО
Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре. Исключения: 1) пересечения с датой поступления в стационар и выписки из стационара; 2) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 4) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги:
- из раздела 301: A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)", A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A04.30.001.999 "УЗИ-экспертиза (селективная)"; A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода (экспертное)", A23.30.099.001 "КТ", A23.30.099.002 "КТ с контрастированием", A23.30.099.003 "МРТ", A23.30.099.004 "МРТ с контрастированием", A06.30.003.001 "Проведение компьютерных томографических исследований", A06.30.003.002 "Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием", A05.30.003 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований", A05.30.003.001 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием", B04.014.004.996 "Введение антирабического иммуноглобулина";
- из раздела 300: B01.001.003 и B01.001.004 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный", B01.001.003.222 и B01.001.004.222 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный", B01.001.005 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный"
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.5
включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
16
Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)
Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем повтора не считать: 1) случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)); 2) случаи оказания медицинской помощи по офтальмологии (КСГ из раздела 101, 201: 138, 139, 140, 141 (2015 год), 90, 90.1, 90.2, 92, 92.1, 92.2, 93, 93.1, 93.2, 93.3 (2014 год))
2 - плановая
1 - стационар; 2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
16
Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)
Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего ТАП. Исключения: 1) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 2) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 3) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги:
- из раздела 301: A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)", A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A04.30.001.999 "УЗИ-экспертиза (селективная)"; A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода (экспертное)", A23.30.099.001 "КТ", A23.30.099.002 "КТ с контрастированием", A23.30.099.003 "МРТ", A23.30.099.004 "МРТ с контрастированием", A06.30.003.001 "Проведение компьютерных томографических исследований", A06.30.003.002 "Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием", A05.30.003 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований", A05.30.003.001 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием", B04.014.004.996 "Введение антирабического иммуноглобулина";
- из раздела 300: B01.001.003 и B01.001.004 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный", B01.001.003.222 и B01.001.004.222 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный", B01.001.005 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный"
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
17
Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)
Отклоняется случай с наименьшим идентификатором записи (RecID) при дублировании случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая, специальности лечащего врача случая. Исключения: 1) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 2) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 3) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги:
- из раздела 301: A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)", A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A04.30.001.999 "УЗИ-экспертиза (селективная)"; A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода (экспертное)", A23.30.099.001 "КТ", A23.30.099.002 "КТ с контрастированием", A23.30.099.003 "МРТ", A23.30.099.004 "МРТ с контрастированием", A06.30.003.001 "Проведение компьютерных томографических исследований", A06.30.003.002 "Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием", A05.30.003 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований", A05.30.003.001 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием", B04.014.004.996 "Введение антирабического иммуноглобулина";
- из раздела 300: B01.001.003 и B01.001.004 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный", B01.001.003.222 и B01.001.004.222 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный", B01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный"
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.2
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
17
Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)
Отклоняется случай с наименьшим идентификатором записи (RecID) при дублировании случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая.
Примечание: случаем дублирования не считать: 1) случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)); 2) случаи оказания медицинской помощи по офтальмологии (КСГ из раздела 101, 201: 138, 139, 140, 141 (2015 год), 90, 90.1, 90.2, 92, 92.1, 92.2, 93, 93.1, 93.2, 93.3 (2014 год))
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.2
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
110
Представление к оплате случаев с кодами услуг из разделов 101 (КСГ) без кода услуг из раздела 104 из перечня медицинских услуг, формирующих случай на оплату по соответствующему коду КСГ
Отклоняются случаи с КСГ (раздел 101), предъявленные к оплате без услуги из раздела 104, формирующей случай на оплату по соответствующему коду КСГ
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
3 - ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
------------------------------------------------------------------