Приказ ТФОМС Свердловской области от 06.02.2015 N 42 "О мероприятиях по реализации Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 6 февраля 2015 г. № 42
О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2015 ГОД
В целях реализации Постановления Правительства Свердловской области от 25.12.2014 № 1207-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год (далее - Соглашение) приказываю:
1. Внести изменение в форму "Детализация счета", утвержденную Приказом ТФОМС от 31.12.2013 № 546 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области" (в ред. от 21.10.2014) (прилагается).
2. Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартаков И.М.):
1) дополнить в соответствии с "Информацией для заполнения электронных справочников" (файл прилагается - не приводится) электронные справочники:
справочник федеральных клинико-статистических групп (КСГ) SPFDRG;
классификатор профилей оказанной медицинской помощи SPFPROF;
справочник федеральных профилей (КПГ) SPFPROFKPG;
справочник методов высокотехнологичной медицинской помощи (V019) SPHMET;
справочник видов высокотехнологичной медицинской помощи (V018) SPHVID;
справочник услуг SPMEDSERVICE;
международный классификатор болезней (M001) SPMKB;
справочник группировок МКБ для услуг SPGROUPMKB;
справочник соответствия услуг и лекарственных средств SPSERVLS;
справочник соответствия услуг диагнозам по МКБ-10 SPSERVMKB;
справочник соответствия услуг оперативных вмешательств SPSERVOPER;
справочник стандартов оказания медпомощи SPSERVSTANDARD;
справочник услуг по ВМП (раздел 106) SPVMPSERV;
справочник стандартов по услугам, не входящим в расчет подушевого норматива SPNOTPOD;
справочник соответствия услуг и сопутствующих услуг SPSERVCARE;
справочник записи зубной формулы SPDENTAL;
справочник оценки состояния пациента по шкале Рэнкина SPRANKIN;
2) внести изменения в справочник подушевых нормативов SPPODNORM в соответствии с приложениями;
3) в справочнике разделов услуг SPDIVSERVICE закрыть разделы 102, 202, 204 датой окончания действия 31.12.2014;
4) внести изменения в справочник настроек SPPNAST, справочник кодов дефектов SPEXPDEFECT, справочник базовых тарифов SPTARIFFBASE в соответствии с Соглашением;
5) закрыть справочник коэффициентов эластичности для МО SPELAST, справочник исключений услуг из расчета сумм на содержание SPNOTSOD, справочник тарифов на содержание МО SPSODCOST датой окончания действия 31.12.2014;
6) обеспечить выгрузку актуальных справочников в XML формате посредством ИАС А34 "Выгрузка справочников в XML с 2014 г. (открытый сегмент);
7) обеспечить отражение в паспорте МО подуровней оказания стационарной медицинской помощи в стационарных отделениях медицинской организации в соответствии с приложением № 13 к Соглашению с 01.01.2015;
8) обеспечить ввод разрешенных услуг МО:
- закрыть датой 31.12.2014 перечень действующих разрешенных услуг по МО в соответствии с Правилами кодирования разрешенных медицинских услуг (файл "Разрешенные услуги", лист "Закрыто 31.12.2014", прилагается - не приводится);
- открыть датой 01.01.2015 перечень действующих разрешенных услуг по МО в соответствии с Правилами кодирования разрешенных медицинских услуг (файл "Разрешенные услуги", лист "Открыто с 01.01.2015" прилагается - не приводится);
9) обеспечить доработку программного обеспечения А60 "Реестры счетов" на предмет:
- изменения алгоритма расчета сумм в соответствии с требованиями Соглашения;
- загрузки данных, добавления новых и изменения существующих проверок на этапе ФЛК в соответствии с требованиями Приказа Минздрава Свердловской области, ТФОМС Свердловской области от 05.04.2013 (ред. от 28.11.2014) № 424-п/141 "Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению" и Соглашением;
- изменения формы "Детализация счета";
10) доработку программного обеспечения А61 "Паспорт МО" на предмет возможности ввода межмуниципальными филиалами ТФОМС средствами А61 "Паспорт МО" подуровней оказания стационарной медицинской помощи в стационарных отделениях медицинской организации;
11) доработку программного обеспечения А37 "Медпомощь (все условия оказания)" на предмет изменения в функции "Расчет по подушевому финансированию АПП" алгоритма определения суммы восстановления в соответствии с Соглашением.
3. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) довести содержание настоящего Приказа до сведения руководителей медицинских организаций;
2) обеспечить ввод средствами ИАС А61 "Паспорт МО":
- разрешенных услуг (раздел "Разрешенные услуги") для МО в соответствии с Правилами кодирования разрешенных медицинских услуг (файл "Разрешенные услуги", лист "Привязка к МО" прилагается - не приводится);
3) осуществлять методическую помощь МО по исполнению настоящего Приказа.
4. Управлению развития ОМС (Титкова Н.Г.) осуществить контроль ввода межмуниципальными филиалами ТФОМС актуальных данных средствами А61 "Паспорт МО" в соответствии с настоящим Приказом.
5. Рекомендовать руководителям медицинских организаций формировать реестры медицинской помощи по кодам и тарифам в ценах и условиях, установленных Соглашением, с учетом "Особенностей кодирования медицинских услуг в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год" (прилагается).
6. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций осуществлять оплату медицинской помощи в соответствии с тарифами, установленными Соглашением.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возлагаю на первого заместителя директора Демину Т.В.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Приложение 10. Версия 4
ДЕТАЛИЗАЦИЯ СЧЕТА
№ __________ ОТ ______________
МО
Плательщик
Отчетный период счета
Условия оказания медицинской помощи
Наименование показателя
Количество случаев
Сумма, руб.
Всего
в том числе
по базовому тарифу
по тарифу на содержание
Итого по счету
Стационар
Всего
Стационар (без учета ВМП)
ВМП
Амбулаторная помощь
Всего
на прикрепленных к иной МО
на прикрепленных к данной МО
по ЗЛ, не имеющим в РС ЕРЗ сведений о прикреплении к МО
Диспансеризация
Профосмотры
Стоматология
Центры здоровья
Диализ
Дневной стационар
Всего
Скорая медицинская помощь
Всего
Приложение
к Приказу
ТФОМС СО
от 6 февраля 2015 г. № 42
ОСОБЕННОСТИ
КОДИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ
ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ ПО ОМС НА 2015 ГОД
Амбулаторно-поликлиническая помощь:
1. Оплата законченных случаев профилактических осмотров взрослого населения и несовершеннолетних, порядок проведения которых установлен нормативными документами МЗ РФ и МЗ СО, не входит в подушевой норматив финансирования и производится по тарифам посещений и оказанных услуг на медицинскую помощь, указанным в Приложениях 7, 8 к ТС.
2. Оплата амбулаторных хирургических вмешательств при оказании медицинской помощи не входит в тариф посещения, медицинские услуги амбулаторной хирургии кодируются и оплачиваются по отдельным тарифам (Приложение 8 к ТС).
3. Оплата сеансов заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа производится по тарифам за каждую фактически оказанную услугу (коды в приложении 8 к ТС) - для медицинских организаций, не имеющих лицензии на осуществление данного вида медицинской помощи в дневном стационаре.
4. Оплата стоматологической помощи не входит в подушевой норматив финансирования:
1) стоматологическая помощь в центрах здоровья, при проведении профилактических осмотров, диспансеризации и др. кодируется как B04.000.002 - профилактический прием (осмотр, консультация) зубного врача (гигиениста стоматологического), B04.064.004 - профилактический прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога;
2) незаконченные случаи лечения в стоматологии (не более трех посещений) кодируются как посещения, входящие в стандарт незаконченного случая (Приложение 10 к ТС, раздел 302);
3) стоматологическая помощь в стоматологических поликлиниках или кабинетах оказывается в соответствии с Приказом МЗ СО № 993-п от 31.07.2014 "Об утверждении клинико-статистических групп при оказании медицинской помощи взрослому и детскому населению Свердловской области при стоматологических заболеваниях" и кодируется по КСГ (Приложение 10 к ТС) в соответствии со стандартами.
КСГ в стоматологии:
- посещения пациента к специалисту одной специальности (независимо от количества пролеченных зубов) объединяются в один случай;
- обязательно указывается код стандарта (SLUCH.CODE_MES1);
- в "Сведениях об услуге" указываются фактические посещения (услуги из раздела 302 "Посещение в стоматологии"), не менее одного;
- для законченного случая на каждый пролеченный зуб в "Сведениях об услуге" обязательно должна быть указана одна услуга из раздела 303 "КСГ в стоматологии";
- количество услуг в "Сведениях об услуге" (USL.KOL_USL): для услуги из раздела 302 "Посещение в стоматологии" USL.KOL_USL=1; для услуги из раздела 303 "КСГ в стоматологии" - количество УЕТ;
- для услуги из раздела 303 "КСГ в стоматологии" обязательно указывается зубная формула (USL.DENTAL).
Например, зубы верхней челюсти справа: центральный резец - 11, второй резец - 12, клык - 13, первый премоляр - 14, второй премоляр - 15, первый моляр - 16, второй моляр - 17, третий моляр или зуб мудрости - 18.
11
медиальный резец 1 квадранта
12
латеральный резец 1 квадранта
13
Клык 1 квадранта
14
первый премоляр 1 квадранта
15
второй премоляр 1 квадранта
16
первый моляр 1 квадранта
17
второй моляр 1 квадранта
18
третий моляр или зуб мудрости 1 квадранта
21
медиальный резец 2 квадранта
22
латеральный резец 2 квадранта
23
Клык 2 квадранта
24
первый премоляр 2 квадранта
25
второй премоляр 2 квадранта
26
первый моляр 2 квадранта
27
второй моляр 2 квадранта
5. Изменения услуг в АПП:
Добавлены
Старый код
A06.30.003.001
Проведение компьютерных томографических исследований
A23.30.099.001
A06.30.003.002
Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием
A23.30.099.002
A5.30.003
Проведение магнитно-резонансных томографических исследований
A23.30.099.003
A05.30.003.001
Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием
A23.30.099.004
A04.10.002
Эхокардиография
A04.11.001.999
A04.12.005.003
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока
A04.12.003.999
A26.19.010
Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов
A09.19.002.999
A08.20.999
Цитологическое исследование мазка с шейки матки
-
B04.069.999
Оказание помощи с использованием мобильного лечебно-профилактического модуля
-
B04.032.002
Прием (осмотр, консультация) врача-неонатолога профилактический
-
B04.032.001
Прием (осмотр, консультация) врача-неонатолога диспансерный
-
B04.043.001
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача - сердечно-сосудистого хирурга
-
B04.049.001
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача - торакального хирурга
-
B04.068.001
Диспансерный прием (осмотр, консультация) челюстно-лицевого хирурга
-
Стационарная помощь:
6. Оплата по профильному койко-дню - отсутствует.
7. Оплата за законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), в соответствии с новой нумерацией и выделением новых КСГ (Приложение 12 к ТС).
8. Для учета при оплате коэффициента сложности курации пациента необходимо:
1) в случаях лечения пациента в возрасте 75 лет и старше (на дату поступления в стационар), при кодировании случая в реестре наряду с КСГ обязательно указать сведения о фактически произведенном оперативном вмешательстве в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг в соответствии со справочником разделов услуг SPDIVSERVICE;
2) в случаях применения искусственной вентиляции легких (код услуги - A16.09.011, раздел 104) в течение не менее 3-х суток в период лечения пациента в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (код услуги - B03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: 90.2, 91.1, 91.2, 92, 178.3, 178.4, 192 (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации считается одним днем);
3) учитывать дифференциацию оплаты по КСГ при сверхдлительных сроках госпитализации: по общему правилу этим сроком является госпитализация свыше 30 дней, за исключением групп, перечисленных в приложении № 16А к Соглашению, для которых сверхдлительной считается госпитализация сроком свыше 45 дней;
4) при оплате оказанной медицинской помощи новорожденному с патологией в родильных (акушерских) отделениях по КСГ, включающим родоразрешение (КСГ 1, 2, 3, 4, 5), обязательно указывать в реестре услугу с кодом A25.30.999 "Оказание медицинской помощи при патологии у новорожденного" и код МКБ-10 основного заболевания ребенка в соответствии с приложением № 16Б к Соглашению;
5) при оплате родоразрешения (КСГ 1, 2, 3, 4, 5) при условии предшествующего лечения в отделении патологии беременности (КСГ 1, 2, 3) не менее 6 дней (с даты госпитализации до даты родоразрешения), с обязательным указанием в реестре КСГ по каждому из двух отделений, а также одного из кодов медицинской услуги родоразрешения из раздела 104: B01.001.006 (ведение патологических родов врачом акушером-гинекологом), B01.001.009 (ведение физиологических родов врачом акушером-гинекологом), B02.001.002 (ведение физиологических родов акушеркой), A16.20.005 (кесарево сечение).
9. Кодирование медицинской услуги заместительной почечной терапии методом гемодиализа (гемофильтрации) пациенту с хронической почечной недостаточностью за период его нахождения в стационаре - производится кодом услуги A18.05.002.999 "Гемодиализ как сопутствующая услуга в круглосуточном стационаре" при условии, что КСГ основного заболевания не относится к хронической почечной недостаточности.
10. Кодирование предоставления спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний, производится кодом услуги A13.30.006.999 "Обучение уходу за ребенком и пребывание в палате лица, осуществляющего уход".
Стационарозамещающая помощь:
11. Оплата по пациенто-дню - отсутствует.
12. Оплата сеансов заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа производится в рамках соответствующих КСГ (коды 99, 100) с указанием соответствующего кода услуги за каждый фактически проведенный сеанс диализа (Приложение 18 к ТС).
13. Кодирование случаев ЭКО проводится кодами соответствующих КСГ - 12.1, 12.2, 12.3 в соответствии с Приложением 18 к ТС.
14. Особенности кодирования случаев оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" по КСГ 401.1, 401.2; 402.1, 402.2:
1) обязательно заполнение поля "RANKIN" для кодов диагнозов, при которых необходимо указывать степень тяжести пациентов по шкале Рэнкина, а именно:
M46.2
Остеомиелит позвонков
M46.3
Инфекция межпозвонковых дисков (пиогенная)
M46.5
Другие инфекционные спондилопатии
M47.0
Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии
M47.1
Другие спондилезы с миелопатией
M50.0
Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией
M51.0
Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
G45
Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
G45.0
Синдром вертебробазилярной артериальной системы
G45.1
Синдром сонной артерии (полушарный)
G45.2
Множественные и двусторонние синдромы прецеребральных артерий
G45.3
Преходящая слепота
G45.4
Транзиторная глобальная амнезия
G45.8
Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы
G45.9
Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная
G46
Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях
G46.0
Синдром средней мозговой артерии
G46.1
Синдром передней мозговой артерии
G46.2
Синдром задней мозговой артерии
G46.3
Синдром инсульта ствола головного мозга
G46.4
Синдром мозжечкового инсульта
G46.5
Чисто двигательный лакунарный синдром
G46.6
Чисто чувствительный лакунарный синдром
G46.7
Другие лакунарные синдромы
G46.8
Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях
I60
Субарахноидальное кровоизлияние
I60.0
Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации
I60.1
Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии
I60.2
Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии
I60.3
Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии
I60.4
Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
I60.5
Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
I60.6
Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий
I60.7
Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
I60.8
Другое субарахноидальное кровоизлияние
I60.9
Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
I61
Внутримозговое кровоизлияние
I61.0
Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное
I61.1
Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное
I61.2
Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное
I61.3
Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга
I61.4
Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
I61.5
Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
I61.6
Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации
I61.8
Другое внутримозговое кровоизлияние
I61.9
Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
I62
Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I62.0
Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)
I62.1
Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние
I62.9
Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное
I63
Инфаркт мозга
I63.0
Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.1
Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.2
Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3
Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.4
Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.5
Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.6
Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.8
Другой инфаркт мозга
I63.9
Инфаркт мозга неуточненный
I64
Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПО ШКАЛЕ РЭНКИН (MRS)
(UK-TIA STUDYGROUP, 1988)
Балл
Описание состояния
0
Нет симптомов
1
Отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания; пациент способен выполнять свои обычные повседневные обязанности
2
Легкое нарушение функций жизнедеятельности; пациент не способен выполнять ряд своих прежних обязанностей, но может еще справляться со своими делами без посторонней помощи
3
Нарушение жизнедеятельности умеренное по своей выраженности. Нуждается в некоторой помощи со стороны, но передвигается пешком (прогуливается) без посторонней помощи
4
Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности. Невозможность передвигаться самостоятельно (без помощи другого человека). Пациент не способен справляться со своими естественными потребностями без посторонней помощи
5
Грубое нарушение процессов жизнедеятельности. Пациент прикован к постели. Имеется недержание кала и мочи. Нуждается в постоянном внимании, помощи и уходе
6
Смерть
2) при кодировании медицинской помощи КСГ 401.2; 402.2 обязательно указать в реестре медицинской помощи коды услуг, определяющие принадлежность к дополнительному перечню реабилитационных услуг, а именно:
Код услуги
Наименование отдельных услуг
КСГ
A04.12.001.005
Ультразвуковая допплерография транскраниальная с медикаментозной пробой и (или) эмболодетекцией
401.2
402.2
A05.23.001.001
Электроэнцефалография с нагрузочными пробами или видеомониторингом
401.2
402.2
A05.23.005
Регистрация моторных вызванных потенциалов
401.2
402.2
A12.12.002
Расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок с помощью метаболографа
401.2
402.2
------------------------------------------------------------------