Приказ ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 N 281 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного, утвержденный Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.05.2014 N 197 "Об организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 31 июля 2015 г. № 281
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГЛАМЕНТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
УЧАСТНИКОВ ОМС ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОНТРОЛЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ПОВТОРНОГО, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 19.05.2014 № 197 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ
(В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО) ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА
И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС"
Во исполнение Приказов ФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - контроль), от 21.07.2015 № 130 и с целью поэтапной разработки программного обеспечения для сопровождения процесса контроля приказываю:
1. Утвердить "Алгоритм организации проведения этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (прилагается).
2. Внести изменения в Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного, утвержденный Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.05.2014 № 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (далее - Регламент):
1) изложить в новой редакции пункты 14, 41, 44:
"14. Включает в данные о результатах проведенного контроля, передаваемые в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, случаи без нарушений и случаи с выявленными нарушениями при условии формирования документа на финансовое удержание (по каждому случаю медицинской помощи с выявленными нарушениями) с отражением реквизитов документа в сведениях о результатах экспертизы СМО, передаваемых в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия, в соответствии с Приказом ТФОМС от 22.11.2013 № 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи". При фактическом удержании суммы по результатам контроля СМО отражает этот факт соответствующим образом в финансовой системе ТФОМС Свердловской области.".
"41. По результатам повторного контроля при отсутствии неурегулированных разногласий формирует по установленной форме "Претензию к медицинской организации" в разрезе СМО (приложение 5 к настоящему Регламенту) и направляет ее в МО.".
"44. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям направляет вторые экземпляры претензий с приложением копий платежных поручений в отдел финансовых расчетов; информацию об исполненных требованиях ТФОМС по возврату необоснованно полученных МО средств (с указанием реквизитов претензий и документов - оснований для проведения контроля) отражает в таблице совместного использования "Отчет по претензиям к МО" в разделе "Мониторинг претензий к МО" на Деловом портале ТФОМС. В случае неисполнения МО претензии в установленный срок направляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС служебную записку в срок до 5 числа месяца, следующего за кварталом, в разрезе СМО и МО с приложением претензии и копий актов реэкспертизы.";
2) в пункте 45 слова "отдел по защите прав информации" заменить словами "отдел по защите информации";
3) приложение 1 к Регламенту (в части поводов для экспертизы/критериев отклонения случаев по результатам МЭК) изложить в новой редакции (прилагается);
4) в приложении 2 к Регламенту "Формы данных о результатах контроля (в том числе повторного)" приложения 1А, АБ (Акт медико-экономического контроля) и 3 (Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) сводный) изложить в новой редакции (прилагаются).
3. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения (УИТО) обеспечить:
1) доработку ПО А62 "Экспертиза реестров счетов" для автоматизированного проведения повторного МЭК, формирования выходных форм данных о результатах (акта МЭК), отражения в БД ТФОМС результатов МЭК в соответствии с приложениями к настоящему Приказу в срок до 21.09.2015;
2) внесение изменений в порядок информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении информационного учета оказанной медицинской помощи в соответствии с п. 2, 1) настоящего Приказа в части внесения изменений в п. 14 Регламента.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Демину Т.В.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 31 июля 2015 г. № 281
АЛГОРИТМ
ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЭТАПОВ КОНТРОЛЯ (В Т.Ч. ПОВТОРНОГО)
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
ЭТАП МЭК (ПЕРВИЧНЫЙ, ПОВТОРНЫЙ)
1. После проверок ФЛК и загрузки реестра в БД ТФОМС проводится первичный МЭК реестров счетов. На основании критериев позиции, не соответствующие им, отклоняются от оплаты с оформлением первичного акта МЭК по установленной форме. Поводы, применяемые для отклонения позиций реестра счета от оплаты по результатам МЭК, в последующем могут использоваться на этапе ФЛК, за исключением поводов МЭК, требующих документального оформления актами. Сумма к оплате уменьшается на сумму к возмещению, отклоненную от оплаты по результатам первичного МЭК. На каждый счет на оплату медицинской помощи оформляется отдельный акт МЭК.
2. Условия проведения:
- выборка производится по рекомендуемым Приказом ФОМС № 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;
- допускается повторное предъявление МО случаев (при наличии в БД ТФОМС соответствующего признака) в срок, определенный регламентом взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области:
1) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и Приказом ФОМС № 230) по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период;
2) ТФОМС проводит МЭК, если ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII Приказа ФОМС 230), в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период.
3. Повторный МЭК проводится СМО или ТФОМС (по инициативе СМО, ТФОМС, МО) по оплаченным реестрам счетов и оформляется актом повторного МЭК по установленной форме. Сумма, отклоненная от оплаты по результатам повторного МЭК, уменьшает сумму к возмещению, оплаченную по счету. На каждый счет на оплату медицинской помощи, подвергнутый повторному МЭК, оформляется отдельный акт МЭК.
4. Условия проведения повторного МЭК СМО:
в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и Приказом ФОМС № 230 по оплаченным СМО случаям лечения за отчетный период.
Условия проведения:
- проведение контроля должно быть обязательно согласовано с ТФОМС;
- выборка производится по рекомендуемым Приказом ФОМС № 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;
- в выборку не включаются случаи, отклоненные СМО от оплаты по результатам первичного МЭК. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенной СМО по данным случаям (но не загруженные в БД ТФОМС), не учитываются в объеме проведенного СМО контроля.
Условия проведения повторного МЭК ТФОМС (в рамках контроля за деятельностью МО и СМО п. 38 Приказа ФОМС № 230), в т.ч. в рамках проверок КРУ в соответствии с Приказом ФОМС № 73) по оплаченным СМО случаям лечения за отчетный период:
- проводится на основании распорядительного документа ТФОМС не реже 1 раза в квартал;
- выборка производится по рекомендуемым Приказом ФОМС № 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;
- в выборку не включаются случаи, ранее отклоненные СМО от оплаты на МЭК, а также имеющие отметку в БД ТФОМС о проведении СМО МЭЭ, ЭКМП;
- повторное предъявление МО случаев, отклоненных от оплаты по результатам повторного МЭК ТФОМС, не допускается;
- после проведения ТФОМС повторного МЭК в БД ТФОМС ставится отметка, препятствующая последующей загрузке результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП СМО по данным случаям. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенной СМО по данным случаям (но не загруженные в БД ТФОМС), не учитываются в объеме проведенного СМО контроля.
ЭТАП МЭЭ (ПЕРВИЧНАЯ, ПОВТОРНАЯ)
2. Первичная МЭЭ проводится на основании задания, которое формируется из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период после проведения первичного МЭК. Случаи, отклоненные от оплаты по результатам МЭК, могут быть отобраны для МЭЭ только после повторного предъявления и принятия их к оплате. Случаи в задание на проведение МЭЭ включаются на основании поводов для отбора случаев МЭЭ по рекомендуемым Приказом ФОМС № 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭЭ.
В выборку в обязательном порядке в 100% включаются случаи, отобранные по поводам для целевой МЭЭ в соответствии с Приказом ФОМС № 230.
Формирование выборки производится на основании поводов для плановой МЭЭ:
1) в первую очередь осуществляется отбор по тематическим признакам:
- при наличии задачи, установленной приказом ТФОМС. При отсутствии данной задачи в перечне поводов для экспертизы выбирается повод "тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков", в дальнейшем может быть сформирован новый повод в соответствии с задачей;
- тематические признаки, требующие экспертного контроля на постоянной основе;
- при необходимости отбора случаев вне зависимости от предустановленных поводов выбирается повод "тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков";
2) при недостаточном количестве случаев, отобранных по тематическим признакам, в выборку включаются случаи, отобранные методом случайной выборки (повод "случайная выборка").
Условия проведения первичной МЭЭ:
1) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и Приказом ФОМС № 230):
- объем выборки определяется п. 14 и 17 Приказа ФОМС № 230, по СМП - 3%;
2) ТФОМС, если:
- ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII Приказа ФОМС № 230), в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) - по случаям, принятым от МО к оплате в отчетный период. Объем выборки определяется п. 14 и 17 Приказа ФОМС № 230, по СМП - 3%;
- в рамках проверок КРУ в соответствии с Приказом ФОМС № 73 (по соответствующим поводам проведения МЭЭ) в рамках контроля за деятельностью МО и СМО, в соответствии с п. 38 Приказа ФОМС № 23);
- по оплаченным СМО случаям за отчетный период, за исключением случаев, отклоненных СМО и/или ТФОМС от оплаты по МЭК (первичному и повторному), а также случаев, имеющих в БД ТФОМС отметку о проведении СМО МЭЭ, ЭКМП. Проведение первичной МЭЭ в рамках проверок КРУ проводится на основании распорядительного документа ТФОМС о проверке МО, СМО.
Результаты первичной МЭЭ оформляются актами по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.
3. Повторная МЭЭ (реэкспертиза МЭЭ) проводится ТФОМС в соответствии с разделами VI и XI Приказа ФОМС № 230:
- по протоколам разногласий от МО;
- в порядке контроля за деятельностью СМО (п. 38 Приказа ФОМС № 230) путем проведения реэкспертизы.
Задание на проведение повторной МЭЭ формируется:
1) в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО - по персональным данным пациента;
2) в порядке контроля за деятельностью СМО - в соответствии с рекомендуемыми Приказом ФОМС № 230 и распорядительными документами ТФОМС поводами для проведения повторной МЭЭ из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период, имеющих отметку в БД ТФОМС о проведении СМО первичной МЭЭ, в т.ч. с произведенными фактическими удержаниями при наличии выявленных нарушений.
Результаты повторной МЭЭ (реэкспертизы) оформляются актами реэкспертизы по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.
4. Первичная ЭКМП проводится на основании задания, которое формируется из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период. В выборку не включаются случаи, отклоненные от оплаты по МЭК, загруженные в БД с отметкой о проведенной МЭЭ (за исключением случаев перевода на ЭКМП после МЭЭ при условии не предъявления кода дефекта по результатам МЭЭ, причем перевод с ЭКМП на МЭЭ не допускается). Случаи, отклоненные от оплаты по результатам МЭК, могут быть отобраны для ЭКМП только после повторного предъявления и принятия их к оплате.
Случаи в задание на проведение ЭКМП включаются на основании поводов для отбора случаев ЭКМП по рекомендуемым Приказом ФОМС № 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения ЭКМП.
В выборку в обязательном порядке в 100% включаются случаи, отобранные по поводам для целевой ЭКМП в соответствии с Приказом ФОМС № 230.
Формирование выборки производится на основании поводов для плановой ЭКМП аналогично алгоритму, указанному в пункте 3 настоящего Алгоритма.
Условия проведения первичной ЭКМП:
2) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и Приказом ФОМС № 230):
- объем выборки определяется п. п. 25 и 30 Приказа ФОМС № 230, по СМП - 1,5%;
2) ТФОМС, если:
- ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII Приказа ФОМС 230), в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) - по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период. Объем выборки определяется п. 25 и 30 Приказа ФОМС № 230, по СМП - 1,5%.
Результаты первичной ЭКМП оформляются актами по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая.
5. Повторная ЭКМП (реэкспертиза ЭКМП) проводится СМО и ТФОМС в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО и в порядке контроля за деятельностью СМО.
Задание на проведение повторной ЭКМП формируется:
1) в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО - по персональным данным пациента;
2) в порядке контроля за деятельностью СМО - в соответствии с рекомендуемыми Приказом ФОМС № 230 и распорядительными документами ТФОМС поводами для проведения повторной ЭКМП из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период, имеющих отметку в БД ТФОМС о проведении СМО первичной ЭКМП, в т.ч. с произведенными фактическими удержаниями при наличии выявленных нарушений. Для реэкспертизы отбираются последние по дате результаты ЭКМП, при проведении по одному случаю помощи МЭЭ и ЭКМП - результаты ЭКМП.
Условия проведения первичной ЭКМП:
1) СМО проводит реэкспертизу ЭКМП в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и Приказами ФОМС № 230 (п. 39) и № 145 (табл. 3.8):
- по протоколам разногласий от МО;
- в порядке контроля за деятельностью экспертов ЭКМП со стороны СМО путем проведения реэкспертизы в соответствии с разделами VI и XI;
2) ТФОМС проводит реэкспертизу ЭКМП в соответствии с разделами VI и XI Приказа ФОМС № 230:
- по протоколам разногласий от МО;
- в порядке контроля за деятельностью СМО (п. 38 Приказа ФОМС № 230) путем проведения реэкспертизы.
Результаты повторной ЭКМП ТФОМС (реэкспертизы) оформляются актами реэкспертизы по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.
Приложение 1
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля, в т.ч. повторного
СПРАВОЧНИК
РЕКОМЕНДУЕМЫХ КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
(В Т.Ч. ПОВТОРНОГО). РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ МЭК
2014 год
с 2015 года
Код этапа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)
Код повода
Наименование
Алгоритм отклонения/отбора случаев
Код вида экспертизы (1 - целевая; 2 - плановая)
Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)
Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 - повторная)
Код дефекта
Наименование дефекта
Причина разрешения МО повторного предъявления данных о случае оказания МП
1
1
1-МЭК
11
Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь
Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная
5.2.4
наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1
1
1-МЭК
11
Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь
Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная
5.2.4
наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1
1
1-МЭК
11
Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь
Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная
5.2.4
наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1
1
1-МЭК
11
Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь
Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи
2 - плановая
4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1
1
1-МЭК
12
Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема
Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2 определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная
5.3.2
предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи
2-МЭК при контроле объемов по ТП
1
1
1-МЭК
12
Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема
Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2 определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная
5.3.2
предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи
2-МЭК при контроле объемов по ТП
1
1
1-МЭК
12
Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема
Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2 определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная
5.3.2
предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи
2-МЭК при контроле объемов по ТП
1
1
1-МЭК
14
Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО
Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре (кроме пересечения с датой поступления в стационар и выписки из стационара, кроме пересечения со случаями амбулаторной помощи, включающими услугу из раздела 301 A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" и A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование" и A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией"
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.5
Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
15
Пересечение сроков лечения стационара и дневного стационара в реестрах одной МО
Отклоняется случай лечения одного пациента в ДС за один период оказания медицинской помощи с датами лечения, пересекающимися с датами лечения в стационаре (за исключением крайних дней госпитализации в стационар/дневной стационар, кроме пересечения со случаями гемодиализа в дневном стационаре: в 2014 году по кодам услуг A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" и A18.30.001 "Перитонеальный диализ"; в 2015 году по кодам КСГ 99 "Гемодиализ", 100 "Перитонеальный диализ", 12.2 "Второй этап ЭКО"
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.5
Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
16
Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)
Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая
2 - плановая
стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
16
Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)
Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем повторного представления не считать случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков))
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
16
Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)
Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего ТАП
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
16
Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)
Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача случая
2 - плановая
4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
17
Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)
Дублирование случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем дублирования не считать случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков))
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.2
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
17
Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)
Дублирование случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.2
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
17
Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)
Дублирование случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая, специальности лечащего врача случая
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.2
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
18
Другие источники финансирования - ФСС
По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.3.3
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое ФСС РФ)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
18
Другие источники финансирования - ФСС
По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.3.3
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое Фондом социального страхования Российской Федерации)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
18
Другие источники финансирования - ФСС
По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.3.3
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое Фондом социального страхования Российской Федерации)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
110
Представление к оплате случаев с кодами услуг из разделов 101, 106 (КСГ, ВМП) без кода услуг из раздела 104 из перечня медицинских услуг, формирующих случай на оплату по соответствующему коду КСГ, ВМП
Отклоняются случаи с КСГ, ВМП (раздел 101, 106), предъявленные к оплате без услуги из раздела 104, формирующей случай на оплату по соответствующему коду КСГ, ВМП
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
3 - ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
110
Представление к оплате случаев с кодами услуг из раздела 201 (КСГ) без кода услуг из раздела 203 из перечня медицинских услуг, формирующих случай на оплату по соответствующему коду КСГ
Отклоняются случаи с КСГ (раздел 201), предъявленные к оплате без услуги из раздела 203, формирующей случай на оплату по соответствующему коду КСГ
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
3 - ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
118
Заявленная к оплате услуга из разделов 101, 106 (КСГ, ВМП) не соответствует основному диагнозу по коду МКБ-10
Отклоняются случаи с КСГ, ВМП, предъявленные к оплате с основным диагнозом случая по коду МКБ-10, не формирующим случай на оплату по соответствующему коду КСГ, ВМП
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
3 - ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
118
Заявленная к оплате услуга из раздела 201 (КСГ) не соответствует основному диагнозу по коду МКБ-10
Отклоняются случаи с КСГ, ВМП, предъявленные к оплате с основным диагнозом случая по коду МКБ-10, не формирующим случай на оплату по соответствующему коду КСГ, ВМП
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
3 - ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
119
Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица
Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца
2 - плановая
1 - стационар
2 - повторная
5.2.4
наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
119
Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица
Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца
2 - плановая
2 - дневной стационар
2 - повторная
5.2.4
наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
119
Представления случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица
Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца
2 - плановая
3 - амбулаторно
2 - повторная
5.2.4
наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
120
Два и более первичных обращения в центр здоровья одной МО одного пациента в течение года
Отклоняются все, кроме первого по дате счета на оплату, случаи посещения одного пациента с услугами в рамках стандартов 1941 (взрослые) или 2941 (дети) при условии их предъявления в течение года от даты первого по дате окончательного случая
2 - плановая
3 - амбулаторно
2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
0
1
1-МЭК
123
Неразрешенное количество сеансов гемодиализа (перитонеального диализа) в течение месяца
Отклоняются случаи оказания помощи одному пациенту, предъявленные в счете по КСГ 99 (раздел 201) с услугами из раздела 301 (A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" при количестве данной услуги менее или более, чем кол-во предъявленных КСГ; отклоняются случаи, предъявленные в счете по КСГ 100 (раздел 201) с услугами из раздела 301 (A18.05.001 "Перитонеальный диализ" при количестве данной услуги менее или более, чем кол-во предъявленных КСГ
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
3 - ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
124
Два случая диспансеризации, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО
Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов диспансеризации, предъявленные повторно по одному пациенту в течение года после завершения первого случая диспансеризации с тем же кодом стандарта
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
117
Два случая профилактических осмотров, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО
Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов профилактических осмотров, предъявленные повторно по одному пациенту в течение года после завершения первого случая профилактического осмотра с тем же кодом стандарта
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
125
Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)
Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
125
Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)
Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязке к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
125
Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)
Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
125
Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)
Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)
2 - плановая
4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
не подлежит повторному предъявлению
Приложение 1А
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Регламента взаимодействия
участников ОМС
при осуществлении контроля,
в том числе повторного
АКТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
№ и дата акта
№ и дата документа - основания для удержания
Первичный (1)/Повторный (2)
Исполнитель МЭК
Медицинская организация
Плательщик (СМО, ТФОМС)
Номер и дата счета
Отчетный период
предоставлено к оплате
отказано в оплате
оплатить
кол-во
сумма, базовый тариф (руб.)
сумма на содержание (руб.)
Сумма итого (руб.)
кол-во
сумма, базовый тариф (руб.)
сумма на содержание (руб.)
Сумма итого (руб.)
кол-во
сумма, базовый тариф (руб.)
сумма на содержание (руб.)
Сумма итого (руб.)
Всего
АПП
Стационар
Дневной стационар
СМП
Исполнитель подпись _______ расшифровка подписи ________________
Руководитель СМО/ТФОМС подпись _______ расшифровка подписи ________________
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом
___________________________________________________________________________
Дата __.__.________
Должность, подпись руководителя страховой медицинской организации,
ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)
___________________________________________________________________________
Дата __.__.________
Приложение 1Б
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Регламента взаимодействия
участников ОМС
при осуществлении контроля,
в том числе повторного
ТАБЛИЧНАЯ ФОРМА
АКТА МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
№ и дата акта
№ и дата документа - основания для удержания
Первичный (1)/Повторный (2)
Исполнитель МЭК
Медицинская организация
Плательщик (СМО, ТФОМС)
Номер и дата счета
Отчетный период
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре)
№ п/п в реестре
Условия оказания МП
№ полиса ОМС
Код по МКБ-10
Дата начала лечения
Дата окончания лечения
Код дефекта/ нарушения
Расшифровка кода дефекта/ нарушения
Сумма неоплаты (руб.)
Итого по акту на сумму:
в т.ч. по коду дефекта/нарушения:
Исполнитель подпись _______ расшифровка подписи ________________
Руководитель СМО/ТФОМС подпись _______ расшифровка подписи ________________
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом
___________________________________________________________________________
Дата __.__.________
Должность, подпись руководителя страховой медицинской организации,
ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)
___________________________________________________________________________
Дата __.__.________
ФОРМА Приложение 3
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Регламента взаимодействия
участников ОМС
при осуществлении контроля,
в том числе повторного
АКТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (ПЛАНОВОЙ)
№ ____ дата "__" __________ 201_ г.
Вид экспертизы: 1 (целевая); 2 (плановая)
Тематический признак (код, наименование) _______
Специалист-эксперт (Ф.И.О., код) _________________
Проверяющая организация (код, наименование СМО, ММФ ТФОМС/ТФОМС) ______
Медицинская организация (код, наименование) ________________
Проверяемый отчетный период ___________________
Счет за медицинские услуги № ___________ дата ___________
Дата проведения МЭЭ ____________
№ п/п
№ полиса ОМС
№ медицинской документации (карты амб./стац. больного)
Даты обращения
Условия оказания медпомощи
Код МКБ-10
Сумма к возмещению (руб.)
Дефекты медицинской помощи/нарушения
Размер санкций
начало
конец
Код
краткое обоснование применения кода дефекта (экспертное заключение)
сумма неоплаты по коду дефекта (руб.)
сумма штрафа (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Итого (в графе 9 - итоговое количество случаев с выявленными дефектами оказания медицинской помощи):
x
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _______
Признаны содержащими дефекты МП/нарушения _____ (итоговое значение графы 9)
из них по коду дефекта 4.1 (не представлена для проведения МЭЭ первичная медицинская документация) - ______
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты случаев _________ на сумму _____________ руб. (итоговое значение графы 11)
Сумма штрафа по _______ случаям на сумму _____________ руб. (итоговое значение графы 12)
Специалист-эксперт (код, Ф.И.О., подпись) _____________________________
Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС: Ф.И.О., подпись ____________________
Дата подписания ________
Ознакомлен:
Руководитель медицинской организации (Ф.И.О.) _________________________ подпись _______________
Дата подписания _______________
М.П.
------------------------------------------------------------------