Приказ Минздрава Свердловской области N 889-п, ТФОМС Свердловской области N 222 от 24.06.2015 "Об организации работы по мониторингу и контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 889-п
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 222
ПРИКАЗ
от 24 июня 2015 года
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО МОНИТОРИНГУ И КОНТРОЛЮ
ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОБЪЕМОВ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ,
УСТАНОВЛЕННЫХ РЕШЕНИЕМ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В целях соблюдения законодательства по обязательному медицинскому страхованию в части контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, обеспечения гарантий прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в соответствии с установленными порядками и стандартами ее оказания, а также повышения ответственности страховых медицинских организаций и медицинских организаций за исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, руководствуясь Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в ред. от 16.08.2011 № 144), приказываем:
1. Утвердить и ввести в действие Регламент проведения контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Регламент) (прилагается).
2. Руководителям медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организовать в структурных подразделениях работу по соблюдению объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим Приказом.
3. Начальникам территориальных отделов Министерства здравоохранения и начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбург обеспечить организацию работы по контролю выполнения подведомственными медицинскими организациями объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в соответствии с настоящим Приказом.
4. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Чадовой Е.А. организовать деятельность медицинских организаций по контролю за исполнением объемов, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Приказом.
5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций обеспечить оплату случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам и контроль выполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных Комиссией, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Приказом ФФОМС от 01.12.2013 № 230, Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области и настоящим Приказом.
6. Первому заместителю директора ТФОМС Деминой Т.В. и заместителю директора ТФОМС по экономике Кузьминых Л.Ю. обеспечить мониторинг показателей объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Приказом.
7. Признать утратившим силу п. 1 Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 17.10.2014 № 1347-п/407 "Об организации работы по мониторингу и контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования".
8. Изменения, устанавливаемые настоящим Приказом, распространяются на правоотношения, возникшие с 01 января 2015 года.
9. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляем за собой.
Министр здравоохранения Директор ТФОМС
Свердловской области Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ В.А.ШЕЛЯКИН
Утвержден
Приказом МЗСО и ТФОМС
от 24 июня 2015 г. № 889-п/222
РЕГЛАМЕНТ
ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИНГА И КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И ОБЪЕМОВ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ, УСТАНОВЛЕННЫХ РЕШЕНИЕМ
КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Основные положения:
1.1. Перечень сокращений, используемых в Регламенте:
Сокращение
Определение
АПП
Амбулаторно-поликлиническая помощь
ВМП
Высокотехнологичная медицинская помощь
ИАС
Информационная аналитическая система ТФОМС
Комиссия
Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС
КСС
Круглосуточный стационар
МО
Медицинская организация, участвующая в реализации ТП ОМС
МЭК
Медико-экономический контроль
МЭЭ
Медико-экономическая экспертиза
ОМС
Обязательное медицинское страхование
Отчетный период (месяц)
Период (месяц), в котором случай лечения предъявлен на оплату в реестре
Рабочая группа
Рабочая группа при Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС
Реестр
Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
СМО
Страховая медицинская организация
СЗП
Дневной стационар
ТП ОМС
Территориальная программа ОМС Свердловской области
ТФОМС
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области
Филиал
Межмуниципальный филиал ТФОМС
1.2. Настоящий Регламент разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в ред. от 16.08.2011 № 144), Приказом ФФОМС от 20.12.2013 № 263 "Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования", Приказом ТФОМС от 19.05.2014 № 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС", Приказом ТФОМС от 17.07.2014 № 282 "Об утверждении форм, мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках реализации ТП ОМС".
1.3. Регламент устанавливает единые организационные и методические принципы организации проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках ТП ОМС.
1.4. Основные принципы мониторинга и контроля:
1) мониторинг и контроль исполнения объемов, установленных решением Комиссии, проводится нарастающим итогом с начала года;
2) плановыми объемами, в отношении которых проводится мониторинг и контроль, являются объемы, утвержденные последним решением Комиссии;
3) мониторинг осуществляется по всем объемным и финансовым показателям медицинской помощи в разрезе МО и СМО;
4) контроль осуществляется по следующим объемным показателям медицинской помощи: количество госпитализаций, случаев лечения, посещений, вызовов;
5) контролю подлежат объемы медицинской помощи, установленные решением Комиссии в целом для МО;
6) корректировка объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, осуществляется:
- путем перераспределения объемов между МО, преимущественно в рамках одного уровня в трехуровневой системе организации медицинской помощи;
- в пределах объемов, установленных ТП ОМС на соответствующий год по условиям оказания;
- для МО, курируемых Управлением здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга, преимущественно в пределах объемов, установленных суммарно для данных МО;
7) в отношении объемов медицинской помощи, оказанных МО сверх плана, установленного решением Комиссии, проводятся контрольные и экспертные мероприятия со стороны СМО, предусмотренные нормативными и распорядительными документами в сфере ОМС с применением соответствующих санкций.
1.5. Причинами обоснованного превышения объемов медицинской помощи могут являться:
1) изменение численности застрахованных (прикрепленных) лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи, подтвержденное актами сверки со СМО;
2) изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия отделений, подтвержденное приказами (распоряжениями) органов управления здравоохранения;
3) вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), подтвержденные данными Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., по причине которых резко увеличивается объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи;
4) реорганизация МО, изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда), подтвержденные соответствующими правовыми актами;
5) получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам медицинской помощи.
2. Медицинские организации:
2.1. Организуют оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Свердловской области в рамках объемов, установленных решением Комиссии, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2.2. Осуществляют мониторинг выполненных объемов медицинской помощи ежемесячно нарастающим итогом с начала года по условиям оказания: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями; в неотложной форме; количество посещений и обращений по поводу заболевания); скорая медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (госпитализации, койко-дни); стационарозамещающая помощь (случаи лечения, пациенто-дни).
Ежемесячным планом условно считается 1/3 объема, установленного решением Комиссии для МО на квартал. В соответствии с Приказом ТФОМС от 17.07.2014 № 282 "Об утверждении форм мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках реализации ТП ОМС" в функции ИАС А58 "Мониторинг ТП (с 01.01.2014)" выполнение плана за отчетный период вычисляется от плановых объемов, условно рассчитанных для данного периода по графе "факт, принято СМО к оплате".
2.3. Принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания и ВМП), установленных решением Комиссии на соответствующий период (нарастающим итогом), посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, амбулаторной хирургии, развития стационарозамещающих технологий и т.д.
2.4. Проводят анализ показателей деятельности МО (функция врачебной должности, структура посещений, работа койки, длительность госпитализации, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном/экстренном порядке, время ожидания плановой госпитализации, стоимость единицы медицинской помощи и т.п.) для своевременного принятия управленческих решений, в том числе о перераспределении объемов медицинской помощи между структурными подразделениями при условии согласования с органом управления здравоохранения.
2.5. При изменении числа (профиля) коек в отделениях круглосуточного стационара или мест в дневных стационарах всех типов доводят эти данные (копии приказов) до сведения межмуниципальных филиалов ТФОМС и СМО в течение 5 рабочих дней после издания соответствующего приказа.
2.6. При обоснованной необходимости изменения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при наличии причин, перечисленных в п. 1.5 настоящего Регламента, формируют единую Заявку в соответствии с приложением № 1 к настоящему Регламенту и направляют ее во все СМО. Второй экземпляр Заявки направляют в соответствующие территориальные отделы здравоохранения или Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга, а МО, не подведомственные Министерству здравоохранения Свердловской области и Управлению здравоохранения г. Екатеринбурга, - секретарю Рабочей группы (электронные адреса: tutunin@tfoms.e-burg.ru; holodar@tfoms.e-burg.ru). Третий экземпляр Заявки направляют в Филиалы.
Заявка на изменение объемов должна быть направлена не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным периодом. К Заявке прилагаются копии необходимых документов (приказы о реорганизации МО, перераспределении потоков больных, об открытии/закрытии отделений и пр.).
Заявки, представленные с нарушением данного порядка, не подлежат рассмотрению.
При наличии превышения объемов медицинской помощи по какой-либо СМО и отсутствии превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии для МО в целом, формирование Заявки в СМО не требуется.
2.7. Заключают дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со СМО в соответствии с решением Комиссии.
3. Страховые медицинские организации:
3.1. Ежемесячно нарастающим итогом с начала года, используя функцию ИАС А58 "Мониторинг ТП (с 01.01.2014)", осуществляют мониторинг выполненных МО объемов медицинской помощи по условиям ее оказания: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями; в неотложной форме; количество посещений и обращений по поводу заболевания); скорая медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (госпитализации, койко-дни); стационарозамещающая помощь (случаи лечения, пациенто-дни). Выполнение плана за отчетный период вычисляется в соответствии с п. 2.2 настоящего Регламента.
3.2. Анализируют показатели исполнения установленных объемов и причины превышения/невыполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств по всем условиям оказания медицинской помощи.
3.3. Устанавливают обоснованность причин превышения/невыполнения объемов, анализируя структуру пролеченных больных, наличие направлений на плановую госпитализацию, долю экстренных госпитализаций, в том числе по отдельным классам заболеваний, фактическую и плановую длительность лечения, показатель оперативной активности и др. Оценивают меры, принятые руководителем МО по регулированию очередности на плановую госпитализацию, в том числе по ВМП, преемственность в работе стационаров, поликлиник, дневных стационаров всех типов.
3.4. В случае превышения медицинской организацией за отчетный период объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии для МО в целом (количество посещений, госпитализацией, вызовов, случаев лечения):
1) проводят МЭЭ/ЭКМП с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (в т.ч. повторных), а также других нарушений порядков и стандартов оказания медицинской помощи, ведущих к превышению установленных объемов;
2) проводят очные проверки с целью уточнения причин превышения. Примечания:
- МЭЭ/ЭКМП и очные проверки проводятся по итогам первого и второго месяца каждого квартала в МО, превысивших за отчетный период плановые объемы медицинской помощи на 110% и более, а также по итогам квартала;
- МЭЭ/ЭКМП и очные проверки проводятся также в случаях превышения объемов ВМП, установленных решением Комиссии, даже при отсутствии превышения объемов в целом по КСС.
3.5. Рассматривают поступившие от МО Заявки (в соответствии с п. 2.6 настоящего Регламента).
3.6. На основании данных мониторинга выполнения объемов медицинской помощи МО за отчетный период, а также проведенного анализа причин превышения/невыполнения объемов, результатов всех видов контроля формируют предложения по корректировке объемов для рассмотрения на заседании Рабочей группы по форме приложения № 2 к настоящему Регламенту.
3.6.1. В случае обоснованного превышения МО в отчетном периоде объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в целом для МО, связанного с ростом числа случаев оказания экстренной (неотложной) помощи, формируют предложения для Рабочей группы о возможности оплаты данных случаев в полном объеме с учетом неизменности установленных годовых объемов. Информируют руководителя МО о необходимости регулирования объемов медицинской помощи в последующих отчетных периодах, а также осуществляют контроль в соответствии с п. 3.4 настоящего Регламента.
3.6.2. В случае признания Комиссией необоснованным факта превышения МО в отчетном периоде объемов медицинской помощи, установленных в целом для МО, в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приказом ТФОМС от 19.05.2014 № 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" оформляют Акт МЭК на случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате МО сверх установленного объема. При этом в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи количество случаев, включенных конкретной СМО в Акт МЭК, не должно превышать количества случаев, предъявленных МО сверх плановых объемов медицинской помощи по данной СМО. Также если превышение по конкретной СМО больше, чем превышение в целом по МО, то количество случаев, включенных в Акт МЭК, не должно превышать общего количества сверх плановых объемов, предъявленных МО к оплате.
При этом если МО в предыдущем отчетном периоде превысила объемы медицинской помощи, установленные решением Комиссии, и на случаи, предъявленные к оплате сверх установленного объема, был сформирован Акт МЭК, то в последующих отчетных периодах Акт МЭК оформляется только на случаи превышения плана текущего периода. При этом оценивается исполнение объемов медицинской помощи по МО в целом. В данном случае оценка выполнения плана за отчетный период производится в соответствии с Приказом ТФОМС от 17.07.2014 № 282 "Об утверждении форм мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках реализации ТП ОМС", по графе процент исполнения от "фактически принято СМО к оплате", т.е. с учетом случаев, отклоненных на МЭК с кодом дефекта 5.3.2.
3.6.3. В случае обоснованного превышения МО в отчетном периоде объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в целом для МО, требующих перераспределения между МО, формируют соответствующие предложения для Рабочей группы.
3.7. Согласно решению Комиссии о внесении изменений в распределение между МО объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств в рамках ТП ОМС заключают дополнительные соглашения к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с МО.
4. Межмуниципальные филиалы ТФОМС:
4.1. Ежемесячно нарастающим итогом с начала года, используя функцию ИАС А58 "Мониторинг ТП (с 01.01.2014)", осуществляют мониторинг и анализ выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств по МО, входящим в зону деятельности филиала, по условиям ее оказания: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями; в неотложной форме; количество посещений и обращений по поводу заболевания); скорая медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (госпитализации, койко-дни); стационарозамещающая помощь (случаи лечения, пациенто-дни).
4.2. В случаях превышения МО за отчетный период объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии для МО в целом (количество посещений, госпитализаций, случаев ВМП, случаев лечения), на 105% и более, доводят данную информацию до сведения руководителей МО, соответствующих Территориальных отделов Министерства здравоохранения (Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга) для принятия организационных и управленческих решений.
4.3. С целью выявления причин превышения МО плановых объемов проводят очные проверки (в т.ч. совместно со СМО, отделом организации контроля объемов и качества медицинской помощи) в МО с анализом данных, перечисленных в п. 3.3.
На основании распоряжений директора ТФОМС проводят реэкспертизу в МО, превысивших объемы медицинской помощи, установленные решением Комиссии.
Анализ причин превышения предоставляют в отдел разработки и мониторинга реализации Территориальной программы ОМС (электронные адреса: tutunin@tfoms.e-burg.ru, holodar@tfoms.e-burg.ru) до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
4.4. Информацию об изменениях структуры, численности коечного фонда (п. 2.5) в течение 2-х рабочих дней отображают в ИАС А61 "Паспорт МО".
4.5. Результаты очных проверок передают в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи.
5. Территориальные отделы Министерства здравоохранения, Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга:
5.1. Рассматривают поступившие от МО Заявки (в соответствии с п. 2.6 настоящего Порядка), проводят анализ причин превышения МО установленных объемов медицинской помощи, принимают необходимые управленческие решения.
5.2. Направляют секретарю Рабочей группы (электронные адреса: tutunin@tfoms.e-burg.ru; holodar@tfoms.e-burg.ru):
- заявки МО с аргументированными заключениями (не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным кварталом);
- предложения по перераспределению объемов медицинской помощи между МО, входящими в зону деятельности территориального отдела здравоохранения (не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным кварталом);
- информацию о планируемой реорганизации МО, закрытии/открытии отделений, плановых ремонтах и изменении маршрутизации пациентов.
5.3. Направляют в Министерство здравоохранения Свердловской области предложения по оптимизации коечного фонда в подведомственных МО в соответствии с нормативами и порядками оказания медицинской помощи.
6. Министерство здравоохранения Свердловской области:
6.1. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО в соответствии с нормативами и маршрутизацией пациентов с учетом уровня оказания медицинской помощи.
6.2. Информирует Рабочую группу о планируемой реорганизации МО, закрытии/открытии отделений, плановых ремонтах и изменении маршрутизации пациентов (электронные адреса: tutunin@tfoms.e-burg.ru, holodar@tfoms.e-burg.ru).
7. ТФОМС Свердловской области:
7.1. Управление развития обязательного медицинского страхования:
7.1.1. Ежемесячно осуществляет мониторинг и анализ выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии, в целом по области, а также в разрезе МО и СМО, нарастающим итогом.
7.1.2. Передает информацию о МО, превысивших установленные объемы медицинской помощи в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи для организации проведения очных проверок.
7.1.3. Проводит анализ предложений СМО, территориальных отделов Министерства здравоохранения и Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбург по корректировке объемов медицинской помощи между МО и СМО.
7.1.4. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.
7.1.5. Проводит перераспределение объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств между МО и СМО по решению Комиссии.
7.1.6. В течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссией совместно с финансово-экономическим управлением ТФОМС готовит информацию о распределении объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств между МО и СМО, передает их в отдел организационной работы и документооборота ТФОМС для размещения на сайте ТФОМС и в Управление информационно-технического обеспечения для загрузки и использования в работе функции ИАС А58 "Мониторинг ТП (с 01.01.2014)".
7.2. Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи:
7.2.1. Осуществляет контроль деятельности СМО, в т.ч. путем организации повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (путем проведения повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП, очных проверок с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (в т.ч. повторных)), а также других нарушений порядков и стандартов оказания медицинской помощи, ведущих к превышению установленных объемов.
7.2.2. Проводит анализ дефектов, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
7.2.3. Организует и принимает участие (в т.ч. совместно со СМО, филиалами) в проведении очных проверок МО, допустивших превышение установленных объемов.
7.2.4. Передает информацию о результатах очных проверок, а также результатах контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в отдел разработки и мониторинга реализации ТП ОМС.
7.2.5. Информирует органы управления здравоохранения, а также членов Рабочей группы о нарушениях, выявленных в ходе контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
7.3. Финансово-экономическое управление:
7.3.1. Проводит анализ:
- соответствия объемов финансирования, установленных решением Комиссии, суммам, предъявленным к оплате (в целом по области, по МО, по СМО);
- плановой и фактически сложившейся стоимости единицы медицинской помощи (в целом по области, МО, СМО).
7.3.2. Выявляет причины отклонения фактических стоимостных показателей от плановых (с учетом результатов проведенного контроля СМО и ТФОМС).
7.3.3. Совместно с Управлением организации ОМС ТФОМС проводит расчеты и готовит необходимые материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.
7.4. Отдел организационной работы и документооборота.
В течение 5 рабочих дней после заседания Комиссии размещает на сайте ТФОМС полученную из Управления развития ОМС ТФОМС информацию о распределении объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств между МО и СМО.
7.5. Управление информационно-технического обеспечения:
На основании данных, размещенных на сайте ТФОМС, в течение 5 рабочих дней обеспечивает внесение данных об объемах медицинской помощи и объемах финансовых средств, установленных решением Комиссии, по МО, СМО и условиям оказания медицинской помощи в ЦБД ТФОМС поквартально, с равномерной разбивкой внутри квартала (округление проводится за счет последнего месяца квартала), с отражением в функции ИАС А58 "Мониторинг ТП (с 01.01.2014)".
8. Рабочая группа при Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС:
8.1. Анализирует исполнение Территориальной программы ОМС по условиям предоставления в целом по области, а также в разрезе МО и СМО.
8.2. С учетом предложений СМО, Территориальных отделов Министерства здравоохранения, Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга выносит решение о необходимости корректировки объемов медицинской помощи, распределенных между МО и СМО.
8.3. При необходимости заслушивает на заседаниях Рабочей группы представителей МО, допустивших превышение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.
8.4. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Комиссии.
8.5. Заседания рабочей группы проводятся по необходимости, но не реже одного раза в квартал.
Форма Приложение № 1
к Регламенту проведения мониторинга
и контроля объемов медицинской помощи
и объемов финансовых средств,
установленных решением Комиссии
по разработке Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Руководителю страховой
медицинской организации
_____________________________________
Руководителю Территориального отдела
Министерства здравоохранения
Начальнику Управления здравоохранения
Администрации г. Екатеринбург
_____________________________________
ЗАЯВКА
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОБЪЕМОВ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ,
УСТАНОВЛЕННЫХ РЕШЕНИЕМ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
Код медицинской организации _______________________________________________
Наименование муниципального образования ___________________________________
Код муниципального образования ____________________________________________
II. Цель заявки (изменение установленных объемов медицинской помощи (по
АПП, СЗП, КСС, СМП))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия оказания медпомощи
Год
1 квартал
2 квартал
3 квартал
4 квартал
План, установленный решением Комиссии
Предложения МО
III. Обоснование заявки (с указанием причин перевыполнения объемов в
разрезе структурных подразделений в соответствии с п. 1.5 Регламента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. Исполнение плановых объемов в целом по медицинской организации за
период
__________________________________
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Посещения
План
Факт
Отклонение
Круглосуточный стационар
К/дни
Госпитализации
План
Факт
Отклонение
Выполнение плана в разрезе отделений:
Отделения
Число коек (факт)
К/дни
Госпитализации
% экстренности
Дневной стационар
П/дни
Случаи
План
Факт
Отклонение
Выполнение плана в разрезе структурных подразделений дневного стационара:
Структурные подразделения
Число мест (факт)
П/дни
Случаи
Руководитель медицинской организации _____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ________________________
(Ф.И.О.)
Тел. (___) _________________ "__" ______________ 20__ г.
Заключение (СМО, органа управления здравоохранения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___________20__ г. ___________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Форма Приложение № 2
к Регламенту проведения мониторинга
и контроля объемов медицинской помощи
и объемов финансовых средств,
установленных решением Комиссии
по разработке Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
СМО ПО КОРРЕКТИРОВКЕ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
УСТАНОВЛЕННЫХ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ РЕШЕНИЕМ
КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Код МО
Наименование МО
Суть заявки МО
Обоснование заявки
Результаты экспертизы
Дополнительная информация
Предложения СМО
Примечание. При рассмотрении заявок учитывается исполнение объемов медицинской помощи (нарастающим итогом с начала года), установленных решением Комиссии для медицинской организации в целом.
М.П. подпись
------------------------------------------------------------------