Приказ ТФОМС Свердловской области от 16.01.2015 N 3 "О проведении тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторной, оказанной при сердечно-сосудистых заболеваниях, травмах и тяжелых инфекциях"

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 16 января 2015 г. № 3

О ПРОВЕДЕНИИ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ПОВТОРНОЙ, ОКАЗАННОЙ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,
ТРАВМАХ И ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЯХ

С целью проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:
1. Утвердить:
1) Порядок проведения тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторной (далее - тематическая МЭЭ/ЭКМП), оказанной при сердечно-сосудистых заболеваниях, травмах и тяжелых инфекциях (далее - Порядок, прилагается);
2) Перечень наименований КСГ/МКБ для проведения тематической экспертизы (МЭЭ/ЭКМП), в том числе повторной, оказанной при сердечно-сосудистых заболеваниях, травмах и тяжелых инфекциях (далее - Перечень наименований КСГ/МКБ, прилагается);
3) форму "Отчет по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП страховой медицинской организации/межмуниципального филиала" (прилагается).
2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Федосеевой О.Б. обеспечить:
1) формирование плана-задания на основании выборки, сформированной Управлением информационно-технического обеспечения;
2) организацию тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим Приказом;
3) организационно-методическую помощь СМО и филиалам ТФОМС при проведении тематической МЭЭ и ЭКМП;
4) анализ результатов проведенной тематической МЭЭ/ЭКМП, проинформировать о них руководителей медицинских организаций, а также Министерство здравоохранения Свердловской области и Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга.
3. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения Сартакову И.М. сформировать до 23.01.2015 выборку по приложенному Перечню наименований КСГ/МКБ за период январь - декабрь 2014 года.
4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области обеспечить:
1) проведение в срок до 16.03.2015 повторной МЭЭ в соответствии с планом-заданием, направленным по каналу VipNet, в соответствии с рекомендациями, изложенными в прилагаемом Порядке, утвержденном настоящим Приказом, а также в соответствии с порядками и на основе стандартов оказания медицинской помощи с оформлением актов реэкспертизы и направлением их по VipNet на адрес Воеводовой О.Н.;
2) обеспечить по результатам повторной МЭЭ оформление результатов экспертизы по приложенной форме в соответствии с Приказом ТФОМС от 19.05.2014 № 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" с заполнением данных в форме "Мониторинг учета претензий к медицинским организациям по результатам контроля, в том числе повторного" на Деловом портале ТФОМС до 01.04.2015.
5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) обеспечить проведение МЭЭ/ЭКМП в соответствии с планом-заданием по случаям, ранее не подвергнутым экспертизе, в соответствии с рекомендациями, изложенными в прилагаемом Порядке, утвержденном настоящим Приказом, а также в соответствии с клиническими руководствами, порядками и на основе стандартов оказания медицинской помощи;
2) представить в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС отчеты по форме, утвержденной настоящим Приказом, в бумажном варианте и электронном виде с направлением по электронной почте на e-mail voevodov@tfoms.e-burg.ru в формате xlsx в срок до 16.03.2015;
3) обеспечить своевременное отражение результатов экспертизы в БД ТФОМС.
6. Рекомендовать руководителям медицинских организаций:
1) в течение 5 рабочих дней после получения запроса из СМО и межмуниципальных филиалов ТФОМС представить соответствующую первичную медицинскую документацию для проведения тематической МЭЭ/ЭКМП;
2) по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП, проведенной СМО или ТФОМС, принять меры по устранению выявленных дефектов и повышению качества оказываемой медицинской помощи в соответствии с установленными порядками, клиническими рекомендациями и на основе стандартов медицинской помощи.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





Утвержден
Приказом ТФОМС
от 16 января 2015 г. № 3

ПЕРЕЧЕНЬ
НАИМЕНОВАНИЙ КСГ/МКБ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЭЭ/ЭКМП), В ТОМ ЧИСЛЕ
ПОВТОРНОЙ, ОКАЗАННОЙ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,
ТРАВМАХ И ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Профиль
КСГ
Наименование КСГ
Код МКБ или операции
Наименование МКБ
Акушерство
2
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью
O22.3
ГЛУБОКИЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
O22.5
ТРОМБОЗ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ВЕН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
17.1
Иные осложнения, связанные с послеродовым периодом
O87.1
ГЛУБОКИЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
O87.3
ТРОМБОЗ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ВЕН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
17.2
Послеродовой сепсис
O85
ПОСЛЕРОДОВОЙ СЕПСИС
6
Воспалительные болезни женских половых органов
N73.3
ОСТРЫЙ ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ У ЖЕНЩИН
N73.4
ХРОНИЧЕСКИЙ ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ У ЖЕНЩИН
N73.5
ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ У ЖЕНЩИН НЕУТОЧНЕННЫЙ
Хирургия
36.1
Другие инфекционные и паразитарные болезни
A40
СТРЕПТОКОККОВАЯ СЕПТИЦЕМИЯ
A32.7
ЛИСТЕРИОЗНАЯ СЕПТИЦЕМИЯ
A40.0
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ СТРЕПТОКОККОМ ГРУППЫ A
A40.1
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ СТРЕПТОКОККОМ ГРУППЫ B
A40.2
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ СТРЕПТОКОККОМ ГРУППЫ D
A40.3
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
A40.8
ДРУГИЕ ФОРМЫ СТРЕПТОКОККОВОЙ СЕПТИЦЕМИИ
A40.9
СТРЕПТОКОККОВАЯ СЕПТИЦЕМИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ
A41
ДРУГАЯ СЕПТИЦЕМИЯ
A41.0
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ STAPHYLOCOCCUS AUREUS
A41.1
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ДРУГИМ УТОЧНЕННЫМ СТАФИЛОКОККОМ
A41.2
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ НЕУТОЧНЕННЫМ СТАФИЛОКОККОМ
A41.3
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ HAEMOPHILUS INFLUENZAE
A41.4
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ АНАЭРОБАМИ
A41.5
СЕПТИЦЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ДРУГИМИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ
A41.8
ДРУГАЯ УТОЧНЕННАЯ СЕПТИЦЕМИЯ
A41.9
СЕПТИЦЕМИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ
A42.7
АКТИНОМИКОЗНАЯ СЕПТИЦЕМИЯ
B37.7
КАНДИДОЗНАЯ СЕПТИЦЕМИЯ
24
Другие болезни органов пищеварения
K35.0
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
K65
ПЕРИТОНИТ
K65.0
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ
K65.8
ДРУГИЕ ВИДЫ ПЕРИТОНИТА
K65.9
ПЕРИТОНИТ НЕУТОЧНЕННЫЙ
K67.0
ХЛАМИДИЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ
K67.1
ГОНОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ
K67.2
СИФИЛИТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ
K67.3
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Сосудистая хирургия
106
Болезни артерий, артериол и капилляров без операций
I70.2
АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
I70.9
АТЕРОСКЛЕРОЗ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ И НЕУТОЧНЕННЫЙ
I73.1
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ (БОЛЕЗНЬ БЮРГЕРА)
I73.8
ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ
I73.9
БОЛЕЗНЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ НЕУТОЧНЕННАЯ
I74
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ
I74.0
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ
I74.1
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ ДРУГИХ И НЕУТОЧНЕННЫХ ОТДЕЛОВ АОРТЫ
I74.2
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
I74.3
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
I74.4
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ НЕУТОЧНЕННЫЕ
I74.5
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ
I74.8
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ ДРУГИХ АРТЕРИЙ
I74.9
ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ НЕУТОЧНЕННОЙ АРТЕРИИ
I77
ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ И АРТЕРИОЛ
I77.0
АРТЕРИОВЕНОЗНЫЙ СВИЩ ПРИОБРЕТЕННЫЙ
Неврология
54.1
Острые нарушения мозгового кровообращения, уровень затрат 1
G45
ПРЕХОДЯЩИЕ (ТРАНЗИТОРНЫЕ) ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ (АТАКИ) И РОДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ
G45.0
СИНДРОМ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
G45.1
СИНДРОМ СОННОЙ АРТЕРИИ (ПОЛУШАРНЫЙ)
G45.2
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И ДВУСТОРОННИЕ СИНДРОМЫ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
G45.3
ПРЕХОДЯЩАЯ СЛЕПОТА
G45.4
ТРАНЗИТОРНАЯ ГЛОБАЛЬНАЯ АМНЕЗИЯ
G45.8
ДРУГИЕ ТРАНЗИТОРНЫЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ СИНДРОМЫ
G45.9
ТРАНЗИТОРНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА НЕУТОЧНЕННАЯ
54.2
Острые нарушения мозгового кровообращения, уровень затрат 2
G46.3
СИНДРОМ ИНСУЛЬТА СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
G46.4
СИНДРОМ МОЗЖЕЧКОВОГО ИНСУЛЬТА
54.3
Острые нарушения мозгового кровообращения, уровень затрат 3 (ишемический инсульт с применением фибринолитических препаратов)
I63
ИНФАРКТ МОЗГА
I63.0
ИНФАРКТ МОЗГА, ВЫЗВАННЫЙ ТРОМБОЗОМ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
I63.1
ИНФАРКТ МОЗГА, ВЫЗВАННЫЙ ЭМБОЛИЕЙ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
I63.2
ИНФАРКТ МОЗГА, ВЫЗВАННЫЙ НЕУТОЧНЕННОЙ ЗАКУПОРКОЙ ИЛИ СТЕНОЗОМ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
I63.3
ИНФАРКТ МОЗГА, ВЫЗВАННЫЙ ТРОМБОЗОМ МОЗГОВЫХ АРТЕРИЙ
I63.4
ИНФАРКТ МОЗГА, ВЫЗВАННЫЙ ЭМБОЛИЕЙ МОЗГОВЫХ АРТЕРИЙ
I63.5
ИНФАРКТ МОЗГА, ВЫЗВАННЫЙ НЕУТОЧНЕННОЙ ЗАКУПОРКОЙ ИЛИ СТЕНОЗОМ МОЗГОВЫХ АРТЕРИЙ
I63.6
ИНФАРКТ МОЗГА, ВЫЗВАННЫЙ ТРОМБОЗОМ ВЕН МОЗГА, НЕПИОГЕННЫЙ
I63.8
ДРУГОЙ ИНФАРКТ МОЗГА
I63.9
ИНФАРКТ МОЗГА НЕУТОЧНЕННЫЙ
I64
ИНСУЛЬТ, НЕ УТОЧНЕННЫЙ КАК КРОВОИЗЛИЯНИЕ ИЛИ ИНФАРКТ
Кардиология
41
КСГ - Нарушения ритма и проводимости
I49.0
ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
40
КСГ - Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
I20.0
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
40.1
КСГ - Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
I20.1
СТЕНОКАРДИЯ С ДОКУМЕНТАЛЬНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СПАЗМОМ
40.2
КСГ - Инфаркт миокарда с введением фибринолитических лекарственных препаратов
I20.8
ДРУГИЕ ФОРМЫ СТЕНОКАРДИИ
I20.9
СТЕНОКАРДИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ
I21.2
ОСТРЫЙ ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ДРУГИХ УТОЧНЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
I21.3
ОСТРЫЙ ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕУТОЧНЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
I21.4
ОСТРЫЙ СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
I21.9
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕУТОЧНЕННЫЙ
I22
ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
I22.0
ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ МИОКАРДА
I22.1
ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ НИЖНЕЙ СТЕНКИ МИОКАРДА
I22.8
ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ДРУГОЙ УТОЧНЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
I22.9
ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕУТОЧНЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
I23
НЕКОТОРЫЕ ТЕКУЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
I23.0
ГЕМОПЕРИКАРД КАК БЛИЖАЙШЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
I23.1
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ КАК ТЕКУЩЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
I23.2
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ КАК ТЕКУЩЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
I23.3
РАЗРЫВ СЕРДЕЧНОЙ СТЕНКИ БЕЗ ГЕМОПЕРИКАРДА КАК ТЕКУЩЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
I23.4
РАЗРЫВ СУХОЖИЛЬНОЙ ХОРДЫ КАК ТЕКУЩЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
I23.5
РАЗРЫВ СОСОЧКОВОЙ МЫШЦЫ КАК ТЕКУЩЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
I23.6
ТРОМБОЗ ПРЕДСЕРДИЯ, УШКА ПРЕДСЕРДИЯ И ЖЕЛУДОЧКА КАК ТЕКУЩЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
I23.8
ДРУГИЕ ТЕКУЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Травматология
127
Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) без операции
ВСЕ СЛУЧАИ
ВСЕ СЛУЧАИ
130.3
Операции на костно-мышечной системе и суставах с накостным или интрамедуллярным остеосинтезом с применением титановых имплантов (уровень затрат 3)
A16.03.022.002
СОЕДИНЕНИЕ КОСТИ ТИТАНОВОЙ ПЛАСТИНОЙ
A16.03.022.004
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ СТЕРЖНЕВОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
183
Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 3)
A16.30.044
НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
A16.30.051
УДАЛЕНИЕ ВНЕОРГАННОЙ ОПУХОЛИ
163
Остеопатии без операций
M81.2
ОСТЕОПОРОЗ, ВЫЗВАННЫЙ ОБЕЗДВИЖЕННОСТЬЮ
M80.2
ОСТЕОПОРОЗ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ПЕРЕЛОМОМ, ВЫЗВАННЫЙ ОБЕЗДВИЖЕННОСТЬЮ
160
Другие поражения суставов, болезни мягких тканей
M62.3
СИНДРОМ ИММОБИЛИЗАЦИИ (ПАРАПЛЕГИЧЕСКИЙ)
130.2
Операции на костно-мышечной системе и суставах, уровень сложности 2 (уровень затрат 3)
A16.30.017
АМПУТАЦИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
132.1
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 5)
A16.03.063.003
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
132.2
Операции на костно-мышечной системе и суставах - Эндопротезирование тазобедренного сустава (за исключением кода метода ВМП 16.01.009.428 и случаев эндопротезирования, подлежащих оплате из других источников) (уровень затрат 5)
A16.04.021, S72.0, S72.1, S72.2
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВА
123
Переломы бедренной кости и костей таза (без операций)
S32.3
ПЕРЕЛОМ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
S32.4
ПЕРЕЛОМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
S32.5
ПЕРЕЛОМ ЛОБКОВОЙ КОСТИ
S33.4
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ЛОБКОВОГО СИМФИЗА (ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ)
S72
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА
S72.0
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА
S72.1
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ
S72.2
ПОДВЕРТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ
S72.3
ПЕРЕЛОМ ТЕЛА (ДИАФИЗА) БЕДРЕННОЙ КОСТИ
S72.4
ПЕРЕЛОМ НИЖНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
S72.8
ПЕРЕЛОМЫ ДРУГИХ ЧАСТЕЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ





Утвержден
Приказом ТФОМС
от 16 января 2015 г. № 3

ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ПОВТОРНОЙ, ОКАЗАННОЙ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,
ТРАВМАХ И ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Данная тематическая экспертиза проводится с учетом результатов тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ранее в соответствии с Приказом ТФОМС от 23.08.2013 № 313 "О проведении тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе лекарственной помощи, пациентам кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей" (в ред. Приказа ТФОМС № 89 от 07.03.2014), а также руководствуясь Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.10.2013 № 1352-п "О внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области "Неотложная хирургия".
1. Целью тематической экспертизы является оценка качества диагностики, профилактики предотвратимой смерти пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых инфекций, в том числе с помощью антикоагулянтов и антимикробных препаратов, с учетом основных положений, установленных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями.
2. В план-задание для тематической МЭЭ/ЭКМП отобраны:
- законченные случаи госпитализации пациентов за период январь - декабрь 2014 года;
- заболевания с высокой степенью предполагаемых или реализовавшихся факторов риска тромбозов и тяжелых инфекций, с высоким риском предотвратимой смерти, перечисленные в прилагаемом Перечне КСГ/МКБ;
- вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь; условия оказания медицинской помощи: круглосуточный стационар; категория возрастная: взрослые.
3. Содержание экспертизы.
В процессе тематической МЭЭ/ЭКМП оцениваются:
3.1. Соответствие клинического диагноза в первичных медицинских документах коду КСГ, коду МКБ-10, проведенной медицинской услуге (операции) (далее - МУ).
3.2. Оценка правильности отнесения случая к соответствующей тяжести с учетом факторов риска и сопутствующих заболеваний.
3.3. Преемственность медицинской помощи на всех этапах лечения заболеваний: амбулаторно-поликлинический, скорая медицинская помощь, дневной стационар, круглосуточный стационар, выбор профиля отделения, в том числе РАО, своевременность проведения необходимых медицинских услуг, оптимальность маршрутизации.
3.4. Соответствие медицинской помощи, установленной в нормативных документах, фактически оказанным объемам диагностики и лечения заболеваний, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Наличие необходимой базисной терапии и рекомендаций для продолжения лечения на амбулаторном этапе. Актуальные клинические руководства размещены на сайте ТФОМС Свердловской области в разделе "В помощь эксперту".
4. Результаты экспертизы. При выявлении дефектов в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011) в акте ЭКМП/МЭЭ к коду дефекта после точки добавляется код дополнительной расшифровки дефекта в соответствии с нижерасположенной таблицей:

Код дополнительной расшифровки дефекта
адекватности диагноза, соответствия кодов КСГ/МКБ/МУ
прогноза с учетом факторов риска
антитромботической терапии
антимикробной терапии
преемственности и маршрутизации
своевременности оказания помощи
рекомендаций по лечению на амбулаторном этапе
a
b
c
d
e
f
g





Утвержден
Приказом ТФОМС
от 16 января 2015 г. № 3

Форма

ОТЧЕТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЭЭ/ЭКМП
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Наименование и код СМО _______________________

Идентификационный № из плана-задания
Код МО
Наименование МО
Проэкспертировано
Результаты экспертизы
Код КСГ
Наименование КСГ
Код МКБ или операции
Наименование МКБ
Код дефекта
Код дополнительной расшифровки дефекта
Сумма финансовых санкций по коду дефекта, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10





















Руководитель СМО

Дата Печать


------------------------------------------------------------------